Contoh Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah
Berikut Penulis berikan salah satu contoh bentuk atau format surat pernyataan kepemilikan tanah yang sering digunakan oleh Penulis dan orang banyak sebagai dasar bukti kepemilikan tanah yang belum bersertifikat serta sebagai salah satu syarat dalam pengajuan permohonan penerbitan sertifikat di Kantor Pertanahan (untuk wilayah kabupaten), Kantor Wilayah Pertanahan (untuk wilayah provinsi) atau di Badan Pertanahan Nasional (BPN) sebagaimana contoh surat yang dibuat Penulis di bawah ini :
SURAT PERNYATAAN
Nama : ARISALDI ARATAMA
Nomor Identitas (KTP) : 7387910907890001
Umur : 30 Tahun
Tempat/ Tanggal Lahir : PEKANBARU, 09 JULI 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : PENGACARA
Alamat : JL. H SAABUN NO. 3, PASAR MINGGU, JAKARTA SELATAN
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah perkebunan/ pertanian yang terletak di Desa/ Kelurahan PASAR MINGGU, Kecamatan PASAR MINGGU, Kabupaten/ Kota JAKARTA SELATAN, Provinsi DKI JAKARTA dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatasan dengan AMRI
- Sebelah Selatan berbatasan dengan SULE
- Sebelah Timur berbatasan dengan AMIN
- Sebelah Barat berbatasan dengan ALIF
Seluas kurang lebih20.000 M2 (DUA PULUH RIBU METER PERSEGI) benar-benar milik Saya yang bertanda tangan yang diperoleh dengan cara: MEMBUKA LANGSUNG TANAH NEGARA/ TANAH BEBAS/ JUAL BELI/ HIBAH/ WARISAN.
Adapun perolehan bidang tanah yang dimaksud terjadi DENGAN/ TANPA surat-surat sebagaimana penjelasan di bawah ini:
- Bahwa bidang tanah tersebut diperoleh dari SUROSO sejak tahun 2017 yang sampai saat ini Saya kuasai secara terus menerus dan dipergunakan untuk BERTANI/ BERKEBUN;
- Bahwa bidang tanah tersebut sebagaimana dengan tanggal pernyataan ini dibuat dan ditandatangani tidak dikenakan sitaan dari pihak manapun dan juga tidak tersangkut dengan tanggungan sesuatu;
- Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaaan sengketa dengan pihak lain baik sengketa kepemilikan maupun sengketa waris terhadap subyek pemegang hak maupun terhadap obyek sengketa, tanda-tanda batas, tanaman ataupun bangunan yang ada di atas bidang tanah tersebut;
- Bahwa bidang tanah yang dimaksud belum memiliki sertifikat dan belum pernah diajukan ke Badan Pertanahan Nasional (BPN) untuk permohonan HAK;
- Apabila dikemudian hari pernyataan Saya ini tidak benar, maka Saya dianggap telah memberikan keterangan PALSU kepada pemerintah sebagaimana Pasal 242 ayat 1, 2 dan 3 Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP). Oleh karena itu, Saya siap bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
- Bahwa sehubungan dengan poin 4 (empat) di atas, Saya menyatakan melepaskan hak atas tanah tersebut dan Surat Keputusan atas hak tanah tersebut dinyatakan batal karena hukum; dan
- Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini terbukti secara hukum tidak benar, maka segala akibat dan resiko hukum yang timbu sepenuhnya menjadi tanggung jawab Saya dan dengan pernyataan ini Saya membebaskan Kepala Desa/ Lurah dan Camat dari segala bentuk tuntutan hukum.
Demikian pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dalam keadaan sehat dan pikiran waras tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan,
Jakarta, 16 Desember 2017
ttd & cap jempol
ARISALDY ARATAMA
An. PT. Maju Mundur Bersama
SAKSI-SAKSI,
- SLAMET DUNIA : ttd
- AJI KUSWORO : ttd
Mengetahui,
Kepada Desa/ Lurah PASAR MINGGU
ttd
( DRS. BURHAN SYUKUR )
NIP. 01234 5678 9123 001
Demikian Penulis berikan salah satu contoh bentuk surat pernyataan kepemilikan tanah yang sering digunakan untuk dijadikan sebagai bukti kepemilikan tanah yang belum bersertifikat serta digunakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan permohonan penerbitan sertifikat hak di Badan Pertanahan Nasional (BPN), semoga tulisan ini bermanfaat dan berguna bagi pembaca untuk mendapatkan solusi terhadap bentuk surat yang sering digunakan untuk dijadikan sebagai bukti kepemilikan tanah yang belum bersertifikat. Terima kasih.
Untuk file PDfnya silahkan download disini : Surat Pernyataan
Pengunjung juga membaca:
