Berikut Penulis berikan salah satu contoh Surat Pernyataan Pelepasan Hak Milik Adat atas Tanah yang digunakan terhadap bidang tanah yang berstatus tanah adat yang ingin diajukan ke Kantor Pertanahan untuk penerbitan hak atas tanah tersebut sebagaimana contoh di bawah ini :
SURAT PERNYATAAN PELEPASAN
HAK MILIK ADAT ATAS TANAH
Yang Bertanda tangan di bawah ini:
ARISALDY ARATAMA, NIK. 7318920908890001 Umur 30 tahun, lahir di JAKARTA, tanggal 09 AGUSTUS 1989, pekerjaan sebagai PENGACARA, beralamat di JL. H. SAABUN NO. 1, Desa/ Kelurahan PASAR MINGGU, Kecamatan PASAR MINGGU, Kabupaten JAKARTA SELATAN, Provinsi DKI JAKARTA.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT MAJU MUNDUR BERSAMA yang berdomisili di Desa/ Kelurahan PASAR MINGGU, Kecamatan PASAR MINGGU, Kabupaten JAKARTA SELATAN, Provinsi DKI JAKARTA sebagaimana Surat Kuasa Khusus Tanggal 10 JANUARI 2015
Adalah pemilik sebidang tanah seluas 20.000 M² (DUA PULUH RIBU METER PERSEGI) yang terletak di Desa/ Kelurahan PASAR MINGGU, Kecamatan PASAR MINGGU, Kabupaten JAKARTA SELATAN, Provinsi DKI JAKARTA dengan batas-batas sebagai berikut:
- Sebelah Utara berbatasan dengan AMRI
- Sebelah Selatan berbatasan dengan SULE
- Sebelah Timur berbatasan dengan AMIN
- Sebelah Barat berbatasan dengan ALIF
Dengan dasar kepemilikan, yakni: Akta Pelepasan Hak No. 01 Tgl. 19 JANUARI 2015
Terhadap tanah saya tersebut diatas dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
- Dengan sukarela saya melepaskan hak milik adat atas tanah yang belum bersertifikat tersebut diatas kepada negara.
- Pelepasan hak atas tanah ini dimaksudkan untuk proses permohonan pemberian hak atas tanah (penerbitan sertifikat) kepada saya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
- Saya menjamin bahwa satu-satunya yang berhak atas tanah tersebut adalah saya sendiri, tidak terkena sitaan atau tersangkut dalam suatu perkara/ sengketa dengan pihak lain dan tidak sedang dibebani jaminan hutang serta tidak berada dalam kawasan hutan/ tanah larangan lainnya.
- Biaya dan materai untuk pelepasan hak atas tanah ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
- Apabila pernyataan saya ini tidak benar dan dikemudian hari timbul pengakuan pemilikan atau gugatan pihak-pihak lain saya bertanggung jawab untuk menyelesaikannya.
Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak ini saya buat dalam keadaan sadar/ sehat tanpa dipengaruhi pihak-pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
JAKARTA SELATAN, Tgl. 20 JANUARI 2015
Yang Membuat Pernyataan,
ttd & cap jempol
(ARISALDY PRATAMA)
An. PT MAJU MUNDUR BERSAMA
Demikian Penulis berikan salah satu contoh surat pernyataan pelepasan hak milik adat atas tanah yang sering digunakan dalam pengajuan permohonan sertifikat hak atas tanah adat, semoga bermanfaat dan terima kasih.
Untuk filenya silahkan download disini : Surat Pernyataan Pelepasan Hak Milik Adat atas tanah
